金鼎圖書專賣店信用卡傳真訂購單

信用卡別:

□ VISA CARD   □ MASTER CARD   聯合信用卡

訂購人姓名:

__________________________________________________________

訂購日期:

____________________________

信用卡號:

_____________  ______________  ______________   ______________

信用卡簽名:

_______________________      (與信用卡上簽名同字樣)

信用卡有效期限:

__________________________月止

發卡銀行名稱:                                                 <必填>信用卡背面簽名欄上數字後3碼:
商店代號:<不需填寫>                 授權碼:<不需填寫>

聯絡電話:

日(O):___________________夜(H):____________________

聯絡地址:

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訂購金額:

新台幣___________________________________元整

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址:

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1.持卡人同意依照信用卡使用規定,一經使用或訂購物品,均應按照所示之全部金額,付款予發卡銀行.

2.本公司保留接受訂單與否的權利。

◆ 茲訂購下列書種,帳款由本人信用卡帳戶支付  

書名

數量

單價

合計金額

       
       
       
       
       
       
       

郵資

 
總計金額  

訂購辦法: 請填妥後,直接傳真 FAX:(0422339832  

       洽詢電話:(0422339411